Hälsoklyftorna i Sverige är stora och växer. Materiell tillväxt ger inte per automatik bättre hälsa för alla, utan hälsoutvecklingen beror på hur tillväxten fördelas. Socialdemokratin måste återupprätta samhällsansvaret för folkhälsan, skriver Margareta Persson, och det kräver att man vågar utmana sina egna väljargrupper med solidaritetsbegreppet och inte bara viftar med plånboken åt mittenväljare.
Det är stora skillnader i livslängd och hälsa mellan olika grupper i Sverige. Dessa skillnader minskar inte, tvärtom ökar de. Socialdemokratin måste se detta och inte bara glädja sig åt att folk hälsan i stort förbättras. I synen på hälsa och om vi ska ha möjlighet till en så jämlik hälsa som möjligt ligger politisk sprängkraft.
Om vi verkligen vill nå både en bättre och en jämlik hälsa, krävs en radikal omläggning även av den socialdemokratiska politiken. Det förutsätter att begreppen solidaritet och jämlikhet tas tillbaka. Och det förutsätter att socialdemokratin vågar bedriva en sådan politik i praktiken.
Hälsan bestäms i huvudsak av människors sociala och ekonomiska villkor. Att leva under mycket sämre livsvillkor än andra är stressande och skapar ohälsa. Även de levnadsvanor som individen bestämmer över själv är oftast socialt betingade. Den borgerliga regeringens folk hälsopolitik går ut på att främst tala om individens ansvar för sin hälsa och förtiga samhällsansvaret och de ekonomiska skillnadernas betydelse. Här ligger den stora ideologiska skillnaden mellan en borgerlig och en socialdemokratisk hälsosyn. Men socialdemokratin har inte varit tillräckligt tydlig på den punkten.
Stora hälsoklyftor
Socialstyrelsen har just presenterat sin Folkhälsorapport 2009. Det är en synnerligen intressant läsning. Man kan läsa den på två sätt. Ett sätt är att bara läsa det som är positivt; livslängden fortsätter att öka, människor mår bättre, vi blir inte längre allt tjockare, rökningen minskar – bland män är den lägst i världen, färre tonåringar dricker alkohol och den psykiska hälsan har förbättrats (utom för unga).
Ett annat sätt är att läsa det som faktiskt också står ovanligt tydligt: hälsoklyftorna i Sverige är stora. Skill na derna i livslängd mellan hög- och låg utbildade kvinnor ökar. Och skillnaderna i livslängd mellan högutbildade män och kvinnor jämfört med lågutbildade handlar om flera år. Hjärt- och kärlsjukdomar och diabetes är vanligare bland lågutbildade. Överlevnad i bröstcancer är lägre bland kvinnor med lägre utbildning. Svår värk och allmänt dåligt hälsotillstånd är betydligt vanligare hos arbetare än hos tjänstemän. Ensamstående kvinnor med barn är särskilt utsatta för ohälsa och våld.
Den psykiska ohälsan ökar bland unga kvinnor och män, självmordsförsöken har ökat kraftigt hos unga kvinnor och dödligheten hos unga män har ökat något. Rökningen minskar inte hos den grupp som redan röker mest, lågutbildade kvinnor. WHO menar att hälften av de sociala skillnaderna i hälsa kan förklaras av rökning. Samtidigt, påpekar Socialstyrelsen, kan rökning vara ett sätt att hantera stress eller andra påfrestningar, som kan vara kopplat till levnadsomständigheter som individen inte självklart rår över.
Könsblint samhälle
Könsskillnaderna i hälsa och livslängd är stora – och de är enligt Social styrel sen socialt betingade. Man visar att könsskillnaderna i dödlighet förändrats mer än sociala skillnader i dödlighet. Här har nästan hela samhället agerat könsblint, och inte förstått att bristande jämställdhet också skapar hälsoklyftor, vilket resulterar i att män dör tidigare och att kvinnor är sjukare och mår psykiskt sämre.
När det gäller ojämlikhet framstår Sverige och Norge som länder som är särskilt ojämlika – trots att arbetare här har de lägsta dödsriskerna absolut sett. Jag tror att just det sista är en ideologisk skiljepunkt; som socialdemokrat anser jag att dessa relativa skillnader måste minska, men moderaterna nöjer sig nog med att de absoluta talen är bättre än på andra håll.
Man kan också åka mellan ändstationerna på den röda t-banelinjen i Stockholm. Under resan minskar i princip medellivslängden vid varje station, så när man kliver av har den sjunkit med ungefär fyra år. Man behöver ju knappast vara någon Einstein för att förstå att människors livs villkor alltså påverkar hälsan. Livs villkor som uppenbart är politiskt bestämda. Var finns den stora politiska debatten kring det?
Jag går in på socialdemokraternas hemsida och söker på vad det står om hälsa. Under politikens a-ö finns det 31 frågor – inget om hälsa. Uppenbarligen tror man att hälsa enbart ryms i sjukvårdsfrågor. Det skrämmer mig! Kan det finnas något viktigare för arbetarrörelsen än att människor ska må bra och känna välbefinnande?
En god hälsa handlar inte bara om frånvaro av sjukdom, det handlar också om att orka med sitt liv och känna att man mår bra – vilket man kan göra även om man till exempel har en funktionsnedsättning. Och när dessutom hälsoklyftorna är så uppenbara; beroende på klass, på kön och mellan generationer, vi har en ung generation som mår allt sämre, så måste det till politisk handling!
Stor utmaning för S
Arbetarrörelsen har trott att materiell tillväxt per automatik ger bättre hälsa för alla, men det beror alldeles på hur tillväxten fördelas. Och det handlar också om huruvida man nöjer sig med att höja nivån för alla – eller om man bryr sig om de relativa skillnaderna. Än mer utmanande är det förstås i dessa ekonomiska nedskärningstider: hur prioriterar vi så att de som har det sämst och också mår sämst ändå ska få det bättre, istället för sämre som den borgerliga politiken innebär? Här tycker jag Johan Fritzell, professor i sociologi vid Stockholms universitet och verksam vid Institutet för framtidsstudier, har en viktig synpunkt när han påpekar att under 90-talskrisen fick alla det sämre, i dag är det inte så. Han påpekar att den som får ett jobb i dag får skattelättnader, vilket inte arbetslösa får. De har dessutom istället fått sänkta ersättningsnivåer.
Här finns en stor utmaning för socialdemokratin. Vågar man ta bort jobb skatteavdraget? Det lät lite tveksamt på Första maj, det verkar mer som om partiet vill sänka skatten även för dem som står utanför arbetsmarknaden. Men varför vågar vi inte ta bort borgarnas skattelättnad för den som har ett jobb – en skattelättnad som i dessa tider är rent skamlig – varför ska den som har lyckan att ha fått ett jobb ytterligare gynnas?
Det skulle bli mer rättvist för pensionärer och alla som inte har ett jobb, men det skulle också frigöra resurser för att laga maskorna i välfärdsnäten, förbättra ersättningsnivåer och ge mer stöd till vård och omsorg. Det skulle kunna förbättra för dem som har det sämst istället för att successivt smeta ut skattesänkningar för alla. Är man så rädd för att stöta sig med stora väljargrupper om de skulle uppfatta ett borttagande som en skattehöjning?
Jag tar det här som ett exempel på det dilemma som jag anser socialdemokratin haft under årtionden. Skörde tiden, efterkrigstidens stora sociala reformer, kunde genomföras utan att man behövde ta strid med ”vanligt folk”. Det visar också Jenny Andersson i sin nyutkomna bok ”När framtiden redan hänt”. Tillväxten löste till synes allt. Man genomförde reformer som gynnade en majoritet av befolkningen genom de överskott som fanns. Efter som majoriteten av befolkningen vid den tiden levde under ganska dåliga sociala villkor, så lyftes nästan hela folket till högre höjder. Ord som solidaritet och jämlikhet kunde användas, utan att de egentligen medförde någon strid med mer än vissa välavlönade personer som ändå röstade borgerligt. Arbetarrörelsen behövde aldrig sätta solidaritetsbegreppet på prov – var man verkligen beredd att ge mer åt dem som hade det riktigt dåligt på bekostnad även av dem med måttliga inkomster? Man slapp ställa frågan. Alla fick det ändå bättre.
Dags för solidaritet
Gång på gång har jag under årens lopp, när jag varit verksam inom handikapp rörelsen, drabbats av denna insikt. Socialdemokratin vågar inte driva en äkta jämlikhetsskapande politik, man vågar inte stöta sig med den majoritet av löntagarna som numera har det hyfsat bra. För det räcker inte med att ”ta från de rika” om de som har det sämre verkligen ska få ett lyft. I socialdemokraternas ekonomiska motion kring vårbudgeten föreslås att fastighetsskatten ska höjas för dem med mycket höga taxeringsvärden, att återinföra förmögenhetsskatt för dem med flera miljoner i förmögenhet och höjd skatt för dem som tjänar mer än en miljon kronor. Men snälla, snälla... Det räcker ju inte! Och det är bara ofarliga symbolhandlingar.
Nu är det dags att stå för en riktig solidaritetspolitik. Vilka har det sämst i dag, förutom rent utslagna och hemlösa? Det är alla som ramlat genom de stora maskorna i välfärdssystemen – eller som aldrig kommit in. Invandrare, förtidspensionärer, arbetslösa, unga som inte kommer in på arbetsmarknaden, studenter med barn, gamla med låg pension. Om dessa grupper ska kunna få en höjd ekonomisk standard så krävs mer än att höja skatterna för mycket höga inkomsttagare. Dess utom: om vård och omsorg ska kunna förbättras, måste den offentliga sektorn värnas inte minst i kommuner och landsting.
Allt det här är viktigt för att förbättra hälsan för de ekonomiskt mest utsatta grupperna, som enligt all statistik mår betydligt sämre än genomsnittet. I land efter land kan man visa att de relativa inkomstskillnaderna påverkar hälsan. Socialdemokratin måste våga utmana sina egna väljargrupper med solidaritetsbegreppet och inte bara vifta med plånboken åt mittenväljare. Denna utmaning ställdes aldrig våra stora socialreformatörer inför under efterkrigstiden. Samtidigt tror jag det är en ren överlevnadsfråga för socialdemokratin. Man måste vara tydlig med vad man står för. Att vi värnar solidariteten. Det inger respekt.
Vi måste ta tillbaka orden jämlikhet och solidaritet och använda dem mer än de nu vanligare orden rättvisa och frihet. De senare begreppen kan utan tvekan drivas också av en moderatledd regering. Rättvisa är inte samma sak som jämlikhet. Och frihet har i praktiken kommit att handla om valfrihet till olika tjänster, en valfrihet som i viss mån ökat klasskillnaderna och gynnat redan starka grupper.
Politik för jämlik hälsa
Vad bör då socialdemokratin göra för att nå en bättre och jämlik hälsa?
Sätta en bättre och jämlik hälsa högt på den politiska dagordningen, eftersom villkoren för detta till stor del bestäms politiskt. För individen är det förmodligen det viktigaste av allt – det är dess utom det första vi frågar varandra om: Hur mår du? När man ser hur politiskt påverkbart detta är, så måste partiet prioritera det som det viktigaste. Tillväxt ska vara ett medel för en bättre och jämlik hälsa, inte ett mål i sig.
Man måste åter tala om jämlikhet och solidaritet. Det förutsätter att partiet vågar ta strid för de grupper som antingen ramlat ur eller aldrig kommit in i välfärdssystemen eller som lever på alltför låga ersättningsnivåer. Den stress som det innebär att leva på mycket sämre villkor än befolkningen i övrigt är en viktig orsak till den högre ohälsan och dödligheten hos dessa grupper men kan också bidra till, till exempel ökad rökning. Att förändra detta förutsätter att också normalinkomsttagarna bidrar.
Utjämna könsskillnaderna! Det är helt uppenbart att de stora skillnaderna i dödlighet och sjuklighet mellan könen är genusrelaterade, de sitter alltså inte i det biologiska könet. Analy sera allt med genusglasögon, för att vi ska bli klara över hur mycket samhället bidrar till att dessa hälsoskillnader upprätthålls.
En politisk Marmot-kommission behövs, efter förebild från WHO-kommissionen som letts av Michael Marmot. Den visade på de sociala bestämningsfaktorerna för hälsan och att det är möjligt att utjämna hälsoskillnaderna under en generation. I Stor bri tan nien har man också följt upp det med en egen, nationell kommission. Sverige har tillräckligt med kunskap – nu behövs politisk handling. Här behövs en politisk kommission, som använder sig av den kunskap som finns. Den bör peka ut ett antal strategiska områden som skulle öka jämlikheten i hälsa och föreslå konkreta insatser. Personligen tror jag det skulle utmynna i följande:
Satsa på en grundskola och ett gymnasium som har ett tydligt fokus: barn från studieovana hem ska kunna få lika bra betyg som barn från andra hem. Då krävs att skolan orienterar sig mot det målet. Barn som inte går ut i livet med godkända betyg har en klart sämre hälsoprognos än andra.
En storsatsning på ungas hälsa behövs. Allt från att bekämpa ungdomsarbetslösheten, öka komvuxinsatser (här är S-motionen bra) till att bygga ut ungdomsmottagningar och mötesplatser för unga, förbättra studiestödet och sätta fokus på den stora psykiska ohälsan hos ungdomar, inte minst bland flickor.
Bekämpa rökningen i de grupper som röker mest. Då krävs andra grepp än vanlig upplysning, det krävs också samverkan med de fackliga organisationerna. Eftersom tobaken ytligt sett bär skulden till hälften av de sociala skillnaderna i hälsa, så måste arbetarrörelsen ta till sig frågan på ett tydligare sätt än tidigare.
Satsa på en hälsofrämjande hälso- och sjukvård, vilket innebär att vissa typer av vårdval och privata etableringar måste bort – de är själva motsatsen till att satsa på grupper som har störst behov. Dessutom måste man bli bättre på att stödja människor med tobaksavvänjning eller att minska riskbruk av alkohol. Att lågutbildade kvinnor har en högre dödlighet i bröstcancer är också ett exempel på att vården måste bli betydligt bättre på att ge vård efter människors behov, nu fungerar vården uppenbart både ojämlikt och ojämställt.
Satsa alldeles särskilt på insatser för personer med funktionsnedsättningar. Folkhälsoinstitutets rapport ”Onödig ohälsa” visar med all tydlighet att människor med funktionsnedsättningar har den sämsta hälsan, trots att en tredjedel av denna ohälsa inte alls beror på själva funktionsnedsättningen, utan livsvillkoren i övrigt. Det är helt klart politiskt påverkbart.
Socialdemokratin måste återupprätta samhällsansvaret för folkhälsan, förstå den politiska sprängkraften i en politik som på allvar vill att alla ska må bra.
Margareta Persson, Tiden Nr 3 • Juni 2009
http://www.tiden.eu/default.aspx?page=3&nyhet=356