Den nuvarande ekonomiska politiken leder till allt större sociala skillnader mellan människor, vilket i sin tur kommer att öka skillnaderna i hälsa. Samtidigt läggs ansvaret för hälsan på individen, politiken drar sig ur folkhälsoarbetet och kommersiella intressen tar för sig. Socialdemokratin måste vakna och ta debatten med den borgerliga hälsosyn som nu sprider sig,
Den nuvarande hälsodebatten och folk hälsopolitiken är skrämmande. Vad är det som pågår? Håller goda ambitioner på att gå för långt, så vi istället är på väg tillbaka till de delar av folkhälsans mörka historia, där hälsan skulle förbättras för nationens skull? Det finns en osund fixering vid kroppen och ett skuldbeläggande av den enskilda individen. Är parollen ”individens eget ansvar” ett sätt att underlåta att vidta de samhällsförändringar som kan undanröja orsakerna till den ojämlika hälsa som idag finns? Börjar en inhuman inställning sprida sig; den som lever osunt får skylla sig själv?
Den nuvarande ekonomiska politiken är på väg att leda till större sociala skillnader mellan människor, vilket i sin tur kommer att öka skillnaderna i hälsa. Och hur påverkar de kapitalintressen som aktivt motverkar en god hälsa genom att försöka få människor att röka mer, supa mer, dricka mer läsk, äta onyttiga produkter? Samspelar de omedvetet med de politiska krafter som vill lägga allt ansvar för levnadsvanor hos individen själv? Hur agerar läkemedelsindustrin; har den egentligen något emot en ohälsosam livsstil som gör att människor efterfrågar fler läkemedel?
Politiken har abdikerat från folkhälsofrågorna och istället predikar man sunt leverne för medborgarna. Allt det som i grunden påverkar hälsan; de samhälleliga grundstrukturerna, pratar man mindre om. Alltså de faktorer som politiken faktiskt kan styra över – om man vill. Istället lägger man över ansvaret på individen trots att hälsan inte alls styrs enbart på individnivå.
Den individfixering som nu råder gör att man inte ser de stora skillnader i hälsa som finns mellan kvinnor och män och mellan olika sociala och etniska grupper. Dessa skillnader kan inte ”trollas bort” genom hälsoupplysning, de är ett utslag av socio-ekonomiska faktorer och av strukturella förhållanden som ger bättre hälsochanser till vissa och sämre hälsomöjligheter för andra.
Tankespår ett
Tillväxt utan fördelning – ett hot mot hälsan
En god folkhälsa är inte bara medelvärdet av hälsan hos en befolkning, folkhälsa handlar också om hälsans fördelning i befolkningen. Medellivs läng den är betydligt högre i många länder än i USA och spädbarnsdödligheten i USA ligger på samma nivå som i många fattiga länder. Trots att USA är ett av världens rikaste länder så är man absolut inte på topp när det gäller folk hälsan. Det är ett viktigt exempel på att en god folkhälsa inte bara skapas av storleken på BNP i ett land. Det handlar mer om hur samhällets resurser fördelas.
Den tillväxt som skett under de sista åren i Sverige kan försämra folkhälsan genom ökade hälsoskillnader, eftersom tillväxtens vinster gått till ökad privat konsumtion på bekostnad av generella välfärdssystem och en uppluckring av det sociala kapitalet i samhället. Inför en ekonomisk kris kommer dessa förändringar med största sannolikhet att leda till en klart försämrad folkhälsa. Fokus lär än starkare bli på den ekonomiska tillväxten, i värsta fall på bekostnad av hälsa och miljö.
Under de senaste åren har man börjat använda hälsopolitiken som ett instrument för att öka den regionala tillväxten i Sverige. Men ska man argumentera för hälsa bara när det kanske ökar tillväxten? Hälsa borde vara överordnat materiell tillväxt. Det har ett egenvärde och borde vara fint nog.
Vår syn på tillväxt tycks ha smittat av sig på vår syn på individen. Förr var det Jante som härjade – ”Du ska inte tro att du är något”. Inom arbetarklassen har Jante haft stort inflytande. I dag låter det istället: ”Du är en individ. Du kan bli vad du vill. Det är bara du själv som sätter stopp.” Under bara någon generation har det alltså skett en kovändning från Jante till att bara himlen är taket. Prestationsångesten drabbar särskilt unga tjejer som inte nöjer sig med att vara bra – de ska vara bäst. Om bara himlen är taket så finns det ju inget stopp för ambitionerna.
Inom idrotten är det samma sak. Men alla kan inte bli bäst. Med den filosofi som nu råder kommer vi att få många misslyckade individer, vilket påverkar den psykiska hälsan och därmed folkhälsan.
Tankespår två
Förskräckande kroppsideal
I folkhälsopolitikens historia finns förskräckande värderingar som legat nära en fascistisk människosyn med rashygien i botten. ”Människomaterialet måste förädlas”. Tvångssteriliseringarna var väl i Sverige det mest brutala exemplet på att ”folkstammen” inte fick försämras av ”undermåliga individer”. Rasbiologiska institutet fanns. Folk hemmets tillskyndare var också med om detta.
Övervikt och fetma har under de senaste åren setts som ett kommande folk hälsohot. Naturligtvis kan det bli ett hot mot många människors hälsa. Men i dag handlar åtgärderna från samhällets sida mest om att ”upplysa” individen om rätt kostvanor, samtidigt som de kommersiella aktörerna gör allt för att skapa efterfrågan på ohälsosamma produkter och den offentliga sektorn inte ger barn och gamla tillräckligt bra mat i förskola, skola och äldreom sorg. Sam tidigt är den sociala skiktningen när det gäller fetma mycket stor. Det är en uppenbar klassfråga.
Många folkhälsoaktörer i kommuner och landsting gör nu program för fysisk aktivitet och bättre kost. Ofta framhåller man det sunda och det friska. Men i en del fall gör man antagligen folkhälsan en björntjänst i de program som riktas mot allmänheten. Man blir själv en aktör i de kommersiella kroppsidea lens marknadsföring och bidrar till att det politiska ansvaret för folkhälsan urholkas. Ett exempel är idrottsförvaltningen inom Stockholms stad som har affischer riktade mot allmänheten under rubriken ”Folkhälsa”, med en bild på en ung, blond, smal tjej som balanserar på en stor boll, med texten ”Balans, lugn, helhet”. Varför ska fysiska övningar så ofta förknippas med ungdom och skönhet?
Skönhetsidealen, som egentligen inte har med hälsa att göra, kan istället förorsaka ohälsa. Livsstilsindustrin tjänar stora pengar på att spela på skönhet kopplat till hälsa. En överdriven kroppsfixering kan leda till psykisk ohälsa. Vi kan också få en syn på hälsa som inte är möjlig att uppnå; nämligen att man alltid ska vara frisk, lycklig, harmonisk och dessutom framgångsrik. Ett hälsoideal som inte är möjligt att nå, det sporrar inte. Istället ökar upplevelsen av ohälsa.
Synsättet ”skyll dig själv” kan breda ut sig, det kan bli baksidan av det positiva utropet ”ta ansvar för din hälsa”. Och det kan i sin tur skapa nya hälso klyftor. Ett steg i den riktningen var för ett par år sedan när det kom ett förslag från Prioriteringscentrum att nu måste man diskutera människors eget ansvar för sin sjukvård, om de själva förvållat sin sjukdom eller skada. Socialstyrelsen avvisade som tur var blotta tanken.
Tankespår tre
Ökade hälsoskillnader– minskad fördelningspolitik
Det är mer än fem års skillnad i medel livslängd mellan männen i Danderyd och männen i Arjeplog. Man räknar med att den rikaste tiondelen i 80+ generationen har en bättre hälsa än den fattigaste tiondelen som är 65 år. De sociala skillnaderna i hälsa och livs längd är stora och skillnaderna ökar. Hälsan följer de klassiska sociala villkoren. Levnadsvanorna följer dess utom den sociala tillhörigheten. Lev nads vanorna – även när man tittar historiskt – är nästan alltid en spegel av individens placering i den sociala hier ar kin.
Makten har inte bytt samhällsklass, men det har de ohälsosamma levnadsvanorna gjort. Sammantaget ökar det klasskillnaderna i hälsa, eftersom makt och inflytande är en mycket stark positiv bestämningsfaktor för hälsa. Kombinationen makt och hälsosamma levnadsvanor ger därmed ett gott hälsoutfall och på samma sätt ger maktlöshet och ohälsosamma levnadsvanor större risk för ohälsa och för tidig död.
Ohälsosam stress är störst hos dem i låglöneyrken och hos arbetslösa och förtidspensionerade. Att känna sig diskriminerad och att ha en låg social position påverkar individens hälsa i mycket stor utsträckning. Professor Michael Marmot, som lett WHOs stora kommission om de sociala villkorens betydelse för hälsan, har visat att individens sociala position tycks ha en alldeles egen, mycket stark påverkan på hälsan. Det betyder att ju mer hierarkiskt samhället är, ju större skillnader och status som är mellan människor – desto större blir ohälsan.
Sveriges tidigare goda folkhälsa har i stor utsträckning grundat sig på relativt sett ganska jämna inkomstförhållanden, en generell välfärdspolitik och ett starkt socialt kapital i civilsamhället. Små skillnader skapar ett socialt kitt som håller ihop människor och samhälle. Den valfrihetsvurm, ökade inkomst skillnader och försämringar av välfärdssystemen som nu sker i Sverige kommer att påverka hälsan negativt.
Till detta kommer också den starka individualisering vi har i övrigt – på gott och ont – vi bor ofta ensamma, vilket inte är så vanligt i andra länder. Jag minns när min 20-åriga dotter fick lägenhet i Stockholm och glatt berättade om det för en spanjor. Han blev alldeles förskräckt: Är du osams med din familj? Han tyckte synd om henne.
Tankespår fyra
Hälsoskillnaderna mellan könen mest en politisk fråga
Skillnaderna i medellivslängd mellan män och kvinnor har länge ansetts som biologiska. Kvinnor har betydligt större ohälsa och är sjukare än män, samtidigt som män dör flera år tidigare. Det finns inga bevis för att det handlar om biologiska skillnader, i alla fall inte så stora. Eller att skillnaderna ska vara som de ser ut just nu. Skillnaderna har kraftigt skiftat över tid, de har till exempel varit mycket små när det varit starka alkoholrestriktioner i vårt land – då levde männen genast längre.
I Danderyd är livslängden för män betydligt högre än för kvinnor i många andra kommuner. Och i vissa kommuner ligger männen över rikets genom snitt och kvinnorna samtidigt under riksgenomsnittet! Att livslängden alltså är både socioekonomiskt betingad och genusrelaterad är helt uppenbart.
Mäns livslängd ökar nu snabbare i Sverige än vad kvinnors livslängd gör, vilket bland annat beror på att den över dödlighet som män tidigare har haft i våldsam död och i hjärt-kärlsjukdomar minskar. Samtidigt har svenska kvinnors livslängd sackat efter, vi lever nu flera år kortare än kvinnorna runt Medelhavet och i Japan. Orsaken till detta har aldrig analyserats på djupet.
Sammantaget är utvecklingen av livs längden och hälsoskillnaderna mellan könen en samhällspolitisk fråga, mycket mer än en medicinsk eller genetisk fråga.
Tankespår fem
Är folkhälsoarbetet mest för redan friska?
Människor med olika funktionsnedsättningar har den sämsta hälsan jämfört med befolkningen i stort. Folk hälsoinstitutets rapport ”Onödig ohälsa” visar detta mycket klart. Det handlar om 1,5 miljoner människor där ohälsan är tio gånger större än hos befolkningen i övrigt – samtidigt som en tredjedel av denna ohälsa är helt onödig.
Rapporten visar med stor tydlighet att ohälsan inte alls bara handlar om ”grundsjukdomen” eller den funktionsnedsättning man har. Att ha en funktionsnedsättning behöver inte med nödvändighet innebära att man har en sämre hälsa. Det är helt enkelt bara en riskfaktor. I dag är alla de bestämningsfaktorer som påverkar hälsan klart sämre för människor som har någon funktionsnedsättning. Egent ligen är det inget nytt, den legendariska ordföranden för handikapprörelsen på 1970-talet, Richard Sterner, sa redan då: ”Man blir fattig av att bli handikappad och man blir handikappad av att vara fattig.”
I samhället i stort tycks man dock ha ”accepterat” att det blir större ohälsa, följdsjukdomar och kortare livslängd vid många funktionsnedsättningar. Trots att det egentligen inte alls behöver vara så. Om människor med funktionsnedsättningar slapp bli diskriminerade, fick bättre ekonomi, mer sysselsättning, bättre sociala nätverk, anpassad fysisk aktivitet skulle ohälsan vara mycket mindre.
Än så länge har folkhälsoaktörer inte sett villkoren för personer med funktionsnedsättning och deras hälsosituation som något för folkhälsoarbetet, eftersom man trott att det handlar om människor som redan är ”sjuka”. Men eftersom människor med olika funktionsnedsättningar drabbas av så mycket förebyggbar ohälsa, så måste hela folkhälsopolitiken mycket tydligare ha fokus på dem som faktiskt har den sämsta hälsan. Hälsan för hbt-personer och för personer från vissa etniska grupper är också påfallande dålig. Det visar att medelvärden för hela befolkningen gör att man kan missa det viktigaste.
Om fokus de närmaste åren blev på dem som faktiskt mår sämst skulle mycket av folkhälsoarbetet se annorlunda ut. Grunduppdraget att motverka ojämlikhet i hälsa gavs redan i folkhälsopropositionen 2003. Men nog har det mesta av samhällets folkhälsoarbete trots allt handlat om att puffa på dem som är friska att bli ännu friskare – ett sorts gym för hälsomedvetna?
Tankespår sex
Vem vågar utmana de kommersiella hälsosabotörerna?
Folkhälsan hotas av starka kommersiella aktörer: tobaks-, alkohol-, livsmedels- och skönhetsindustrin. Nu fokuserar samhället på att individen ska ta ansvar, men varför lägger man inget ansvar på de kommersiella intressen som av lönsamhetsskäl vill att vi ska välja ohälsosamt? Det läggs ner ofantligt stora summor på marknadsföring av produkter, som sedan de offentliga samhällsorganen med mycket mindre resurser ska försöka upplysa medborgarna om att de inte alltid är så nyttiga.
Ett exempel på detta är striden om tobaksfrihet på krogen. Rökförbudet lanserades av folkhälsokommittén som ett sätt att i första hand få en bättre arbetsmiljö och också skydda andra restauranggäster från passiv rökning. Detta skedde i stark konfrontation med tobaksindustrin och restaurang branschen, som var rädda för att förlora pengar.
Det var ett val av synsätt: en miljöinsats eller en individfråga. Vi som arbetade för tobaksfria krogar anklagades för att vara moralister. Rök ning framställdes som en frihetsfråga där individen skulle informeras och sen välja. Striden handlade om en viktig folkhälsostrategi: individens eget val eller en samhälls- och miljöfråga. Den gången förlorade företrädarna för individens eget val. Vår alkoholhistoria visar samma sak; ingrepp som begränsat tillgången är effektivare än bara individens eget val. Det måste bli större inriktning på folkhälsans kommersiella sabotörer – och inte bara fokus på att vi som individer ska ”lära oss” att välja själva.
Tankespår sju
Politiken drar sig
ur folkhälsoarbetet
I kommun efter kommun, i landsting efter landsting, säger ofta politikerna: ”Här är vi överens i folkhälsofrågor”. Men om man tror det har de politiska partierna abdikerat från samhällsansvaret och ser inte hur starkt de samhälleliga villkoren styr folkhälsan. Och de faktorerna är ju sådana som de politiska partierna egentligen har helt olika uppfattning om.
Har synen på att allt ska vara vetenskapligt också fjärmat politiken från folkhälsoarbetet? Forskare är ibland väldigt smala. Man kan få fram bevis för det man säger, men satt i ett samhällspolitiskt sammanhang kan det ändå bli fel. Man måste alltid använda evidens tillsammans med klokskap och samhällserfarenhet. Nu har man gjort vetenskap även av sådant som inte är det.
Partierna verkar helt nollställda kring vad deras förslag får för effekter på folkhälsan. På deras hemsidor finns frågan nästan inte med. Däremot finns många andra politikområden med, som djurhälsa. Varför? När det gäller socialdemokratin måste det bero på att man gått på den borgerliga myten om att hälsan bara är en individfråga.
När man läser den borgerliga rege ringens folkhälsoproposition från våren 2008 så är det mycket tydligt att ansvaret för hälsan läggs mer på individen och politiken drar sig ur. Det finns också en moralisering som ytterligare förstärker känslan av att folkhälsa för regeringen bara handlar om summan av alla individers egna val och värderingar – och inte om fördelningspolitik och samhällsansvar. Dessutom är propositionen en kontrast mot WHO-kommissionens förslag om att ”Utjämna skillnaderna inom en generation”. När resten av världen börjar se på de sociala och politiska orsakerna till hälsa så backar Sverige tillbaka.
Lite tillspetsat ser den nuvarande samhällstrenden ut så här: Vackra och sunda kroppar är idealet och det är du själv som har ansvaret. Samhället har inget ansvar. Men du har ansvaret mot samhället att hålla dig frisk. Social demokratin måste vakna och ta debatten med den borgerliga hälsosyn som nu sprider sig.
Margareta Persson, Tiden Nr 1 februari 2009
http://www.tiden.eu/default.aspx?page=3&nyhet=2